Gesundheitsformular

Bitte fülle dieses Formular vor jeder Session vollständig aus.
Die Angaben helfen mir, die Session sicher und passend für dich vorzubereiten.

Wenn sich zwischen dem Ausfüllen des Formulars und der Session etwas an deinem gesundheitlichen Zustand ändert, informiere mich bitte vor Beginn der Session.

Vielen Dank für deine Mithilfe.

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Notfallkontakt (Name und Telefonnummer) ...

Hast du eine der folgenden gesundheitlichen Bedingungen? *

Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Bluthochdruck (unkontrolliert)

Epilepsie

Bipolare Störung, Schizophrenie oder andere psychische Erkrankungen

Schwangerschaft

Asthma (falls ja, bitte Inhalator mitbringen)

Ablösung der Netzhaut oder Glaukom

Diagnose eines Aneurysmas im Gehirn oder Bauchraum

Psychiatrischer Krankenhausaufenthalt in den letzten 10 Jahren

Andere Erkrankungen:

Ich bestätige, dass ich die Angaben in diesem Formular nach bestem Wissen und Gewissen vollständig und wahrheitsgetreu gemacht habe.

Mir ist bewusst, dass Breathwork eine körperliche Praxis ist und dass ich selbst dafür verantwortlich bin, relevante gesundheitliche Informationen vollständig anzugeben.

Ich verpflichte mich, die Facilitatorin vor der Session über Änderungen meines gesundheitlichen Zustands zu informieren. *

Impressum

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